2023年1月1日起，我市職工醫(yī)保政策將有較大調(diào)整。有關(guān)政策解讀如下：

一、為什么政策要調(diào)整？

此次調(diào)整職工醫(yī)療保險相關(guān)政策，進(jìn)一步健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要基于以下幾個方面的考慮：

一是國家和省對門診共濟(jì)保障辦法提出了明確要求。2021年國務(wù)院辦公廳、省政府辦公廳陸續(xù)出臺了關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的相關(guān)政策文件，要求各設(shè)區(qū)市利用3年左右的時間，通過調(diào)減個人賬戶，提高參保人員門診待遇，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)的保障模式，減輕群眾門診醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。為此我們需要按照省政府統(tǒng)一確定的時間表和路線圖，制定我市具體落實辦法，并自2023年1月1日起實施。

二是落實上級部門待遇清單制度的必然舉措。國家、省醫(yī)保局要求各地 2022年底前，統(tǒng)一規(guī)范全市三重保障制度中各項政策項目設(shè)置和名稱，完成醫(yī)療保障待遇清單外政策清理；2023年底前，全面貫徹實施醫(yī)療保障待遇清單制度。我市職工醫(yī)保目前設(shè)置的基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費用補助、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助四個層次，需要按照清單的要求，歸并為基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三個層次。

三是適應(yīng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、提升門診保障水平的現(xiàn)實需要。我市職工醫(yī)保制度從2000年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病的診察及藥品的費用支出。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技水平的提高，出現(xiàn)了大量可以在門診使用的高值藥品，個人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠的局限性逐步凸顯。因此，國家和省決定通過騰籠換鳥，調(diào)減個人賬戶規(guī)模，將普通門診費用更多納入統(tǒng)籌基金報銷，來增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性。

四是統(tǒng)籌考慮落實應(yīng)對人口老齡化的戰(zhàn)略需要。面對日益嚴(yán)重的人口老齡化問題，我市通過實施門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，采取積極措施，提升退休人員保障水平。一是明確門診統(tǒng)籌待遇可適當(dāng)向退休人員傾斜。二是針對老年人慢性病、特殊病發(fā)生率比較高的情況，建立全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。三是個人賬戶可以家庭共濟(jì)，老年退休人員個人賬戶不夠用時，可以通過與參加職工醫(yī)保的子女的個人賬戶實行家庭共濟(jì)，減輕老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

二、調(diào)整了哪些政策？

一是調(diào)整門診和住院支付限額概念含義。按照國家和省待遇清單的要求，將我市門診和住院支付限額概念的含義由“統(tǒng)籌基金支付限額”調(diào)整為“政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用限額”。同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，原統(tǒng)籌基金最高支付限額28萬元調(diào)整為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含門診醫(yī)療待遇）最高支付限額40萬元。

二是提升門診待遇保障水平。具體見下面對比：

2022年普通門診

2023年普通門診

2022年門特待遇

2023年門特待遇

同時取消按病種限額支付的辦法，門特和住院共用年度支付限額，放開門特病人在A級藥店購藥報銷渠道。

三是調(diào)整職工醫(yī)保保障層次。按照國家和省待遇清單的要求，將我市職工醫(yī)保目前設(shè)置的基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費用補助、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等四個層次，歸并為基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等三個層次。職工大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元（單位和個人分別承擔(dān)70元，靈活就業(yè)和退休人員由個人繳納），單位不再承擔(dān)退休人員繳費義務(wù)。調(diào)整后，在職職工個人繳費每年減少66元，企業(yè)減少30元。待遇上，年起付標(biāo)準(zhǔn)從1.9萬元下調(diào)為1.6萬元，報銷比例較原職工補充醫(yī)療保險和居民大病保險提高10個百分點。

四是調(diào)減職工醫(yī)保個人賬戶。遵照省政府文件規(guī)定的個人賬戶的劃入辦法和時間安排，2023年1月1日起，在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于提高參保人員門診待遇。

來源：徐州市醫(yī)療保障局網(wǎng)站